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希望コース※	選択してください 【園児～小6】週1回選択型（月4回） 【園児～小6】週2回選択型（月8回） 【中学、EXP】週1回選択型（月4回）

名前※
フリガナ※
生年月日※	20100705(2010年7月5日の場合)
年齢※
学年・区分※	選択してください 年中（満5歳になる年） 年長（満6歳になる年） 小学1年生小学2年生 小学3年生小学4年生 小学5年生小学6年生 中学1年生中学2年生 中学3年生指導者 保護者その他
性別※	男   女
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